Практически у любого из нас на слуху незамысловатая аббревиатура из трёх букв – ОМС. Многие знают её расшифровку – обязательное медицинское страхование. А вот насчет подробностей относительно того, какие права и возможности нам это самое страхование даёт, в курсе не каждый.

Об особенностях врачебной помощи, гарантируемой полисами ОМС, мы поговорим сегодня с ведущим консультантом отдела обязательного медицинского страхования минздрава Архангельской области Ларисой Яковлевой. Многое из того, о чем пойдёт речь, будет достаточно интересным для простых северян.



– Лариса Николаевна, давайте начнём с элементарного. Расскажите о видах лечения, доступных жителям Поморья по страховым медицинским полисам?

– Бесплатная медицинская помощь оказывается населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий, утверждённой постановлением правительства Архангельской области от 27 декабря 2016 года. С данным документом можно ознакомиться в электронных справочных системах, на сайте министерства здравоохранения, фонда ОМС и медицинских организаций, а также на стендах в медицинских организациях. Программа устанавливает виды оказываемой медпомощи, оговаривает условия и формы её оказания. Также там установлены сроки ожидания. Если это касается помощи в амбулаторных условиях, то они составляют 14 календарных дней (проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии – 30 календарных дней), если же стационарной – то 30 суток. Естественно, если речь идет о плановом лечении. Если же требуется вмешательство медиков в экстренном порядке, то, само собой, всё делается безотлагательно.

Медпомощь подразделяется на первичную и специализированную. В первом случае речь идёт о лечении в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Выражаясь простым языком – это поликлиника. Специализированная же помощь предполагает госпитализацию в больницу. Ну и так же не забываем медицинскую помощь, оказываемую вне лечебных учреждений – то есть скорую помощь. Вот три основных направления бесплатной медицинской помощи, оказываемой населению нашего региона в рамках ОМС.

– Хорошо, с бесплатными услугами немного разобрались. Но хотелось бы уточнить одну вещь. Допустим, человек попадает в бесплатную больницу, а ему там предлагают сделать платную операцию. Тут полис ОМС имеет должную силу, чтобы человек получил необходимую помощь безвозмездно?

– Программой госгарантий не утверждаются способы и методики лечения, она определяет виды и условия медпомощи, её объёмы, а также перечень заболеваний, при которых она оказывается на бесплатной основе – сюда входят практически все недуги без исключения. Операция за деньги – это один из возможных вариантов вашего лечения, который может быть предложен вам на иных условиях, чем установлено программой госгарантий. Например, если вы хотите получить медицинскую помощь врача-специалиста вне очереди, вы можете заключить договор возмездного оказания услуг с медицинской организацией. Это же касается и диагностических исследований. Лечащий врач должен вас информировать о возможных вариантах оказания медицинской помощи, но без выбора он вас оставить не вправе. Решение будет за вами.

– А может ли обладатель полиса обязательного медицинского страхования получать бесплатную помощь в частных клиниках, которые традиционно ориентированы на оказание платных услуг?

– Опять-таки возвращаемся к программе госгарантий оказания медицинской помощи. Там утверждён перечень медицинских учреждений, осуществляющих деятельность по реализации программы. Туда входят и частные медицинские организации. Сейчас их насчитывается 45 наименований, но с каждым годов количество увеличивается. Общее же число учреждений, ведущих приём по ОМС (включая государственные клиники) достигает 118. Данный перечень является приложением к программе, с которой можно ознакомиться на сайте министерства здравоохранения Архангельской области, сайте территориального Фонда обязательного медицинского страхования, а также на официальных порталах медицинских учреждений. Список содержит информацию о названии организации, профиле оказываемых услуг, и, конечно же, координаты каждого учреждения. Частные и государственные клиники работают на равных условиях в рамках программы госгарантий, то есть ведут запись при личном обращении, по телефону или в режиме онлайн по Интернету.

– То есть, если у человека болит зуб, то он может спокойно записаться в любую коммерческую стоматологию из этого списка, и его примут бесплатно по полису ОМС?

– Абсолютно верно. Вас либо примут сразу, если есть такая возможность, либо назначат вам день и время в соответствии с установленными сроками ожидания.

– Тогда откуда же эти частные клиники будут получать прибыль? Ведь изначально они ориентированы именно на это.

– Есть такое понятие как финансовое обеспечение программ государственных гарантий. Оно предусматривает определённые объёмы медицинской помощи сроком на один год и их распределение между медучреждениями. Это касается количества случаев госпитализации, количества посещения поликлиники. Следовательно, частникам также утверждаются объемы медпомощи, которую они должны оказать. На неё, в свою очередь предусмотрены деньги, дабы возместить понесённые ими расходы. Иначе говоря, им идет оплата за каждого «бесплатного» пациента.

– А какие услуги оказывают бесплатно для населения частные клиники и медкабинеты по программе?

– Разные виды диагностики, гемодиализная медицинская помощь, обычная амбулаторная помощь по самым разным профилям, как в поликлинике, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО) и скорая медицинская помощь. Одна и та же структура может оказывать как платные, так бесплатные услуги. Не входит в программу госгарантий оказание, например, такой медицинской помощи как зубопротезирование.

– А где гарантия, что после оказания бесплатной услуги частники не выставят мне счет за неё?

– Это исключено. Заказывая платную услугу, вы заключаете договор возмездного оказания услуг с медицинской организацией, где указана её стоимость. Бесплатная медицинская помощь, само собой, никаких договоров не требует. У нас в Архангельске есть частная скорая медицинская помощь, которая работает по программе государственных гарантий наравне с государственной скорой. Если вы звоните по номеру, который подразумевает вызов бесплатной скорой («03», «103», «112»), то к вам могут приехать и частники – в зависимости от того, какая бригада свободна в данный момент. Но с вас в любом случае они не возьмут ни копейки. Вам необходимо лишь предоставить полис ОМС.

– В обязанности частников входит информирование населения о бесплатных услугах?

– Безусловно. Они должны оповещать людей как при личном контакте, так и путём размещения информации на своём порталах и стендах. Есть соответствующий приказ Минздрава России. Вместе с тем должны предоставляться исчерпывающие сведения о сертификации, специалистах, графике их приёма и т.п.

– Действует ли полис ОМС, когда нужно пройти медицинскую комиссию? Скажем, при трудоустройстве на работу или с иной целью.

– Территориальная программа госгарантий определяет, что медосмотры при трудоустройстве и периодические медосмотры трудящихся не включены в перечень бесплатной медицинской помощи. Тут уже должны быть другие источники финансирования: средства работодателя или личные деньги осматриваемого, которые потом ему должен вернуть работодатель. Хотя, стоит заметить, что результаты некоторых диагностических исследований или консультаций специалистов могут быть учтены медицинской организацией при прохождении медкомиссии, при условии, если временной промежуток позволяет их засчитать. Скажем, анализ крови или мочи. Сюда же можно отнести результаты диспансеризации, если вы ее недавно прошли.

– Имеет ли право пациент пожаловаться на ненадлежащее качество медицинской услуги, оказанной ему бесплатно в платной клинике?

– Да, в случае, когда гражданин считает, что медицинская помощь была некачественной, он всегда может подать соответствующую претензию к работе клиники, где лечился. Достаточно написать соответствующее заявление с описанием проблемы в страховую компанию, которая выдала Вам страховой медицинский полис. Таковых в нашем регионе две - «Согаз» и «Росгосстрах». Также можно обратиться в Росздравнадзор.

– Лариса Николаевна, в конце разговора хотелось бы затронуть тему самих полисов ОМС. Не столь давно шел обмен их бумажных вариантов на пластиковые карточки, потом процесс затормозился. А что теперь? Человек может прийти на приём с классическим бумажным полисом?

– Конечно, может. Сейчас в Архангельской области действует две разновидности облика полиса ОМС – бумажный и пластиковый. Разницы между ними абсолютно никакой. Гражданин получит всю необходимую ему помощь и по тому, и по другому. Они имеют одинаковую силу. Замена полиса осуществляется в индивидуальном порядке, если того требуют обстоятельства. Допустим, когда человек изменяет свою фамилию. Но в целом, всё остаётся, как было раньше.

Беседовал Виталий Айнуров